导读：医者，意也。积极思考，自出机杼是第一种境界。知常达变，圆机活法是第二种境界。出奇制胜是第三种境界。作者认为医者，如要驾驭“医者意也”的理念，做到第一层次，则可以治病了；努力达到第二境界，已经臻于上乘，则可为名医了；至于达到第三境界，应该称得上大师级人物了，不下一番苦功是难以企及的。大家觉得有木有道理呢？
名医用意三境界
南京名医干祖望老先生曾说：“医者，意也”，这是中医最熟悉的口头禅，不少古今文献中也屡屡提及。但十分可惜，纵然有过不少注解疏释，恨无一个解释得令人满意。”
看起来，这又是一个心中了了，难以说明的问题了。今笔者不揣浅陋，从文献入手，结合案例，再议这一话题。
“医之为言，意也”，最早出自东汉名医郭玉之口，郭玉的“意”，是指专心一意，体察疾病，不受干扰，专心致志于诊疗。此言一出，即被后世反复引用，代有发挥。综观历代医家关于医意的认识，笔者理解，“医者，意也”是在提倡和鼓励医家在临证时发挥积极思考、灵活思考和创新思考的精神，积极、灵活、创新是三种不同层次的思考方式，依照这种主观能动思维的深浅程度，我将“医者，意也”分为三个层次，或者说三种境界，下面试为逐层论述。
积极思考，自出机杼是“医者，意也”的第一种境界。
《旧唐书·许胤宗传》：“医者意也，在人思虑。”《新唐书本传》：“医特意耳，思虑精则得之。”清代医书《留香馆医话》：“医者，意也。凡治一病，对于天时之寒暧，人事之劳逸，体格之强弱，年龄之老少，病前之饮食起居，平素之有无宿恙，一一皆当推究，以意融会之，……自有对证之方，得于心应于手。”范文甫云：“医之用药，与大将用兵、文人操觚(写文章)无异也，随机应变，自出机杼而已。”
可见众医家都强调的是要积极思考，自出机杼，此乃“医者意也”的基本内涵。当代余瀛鳌先生指出：“医者意也，是指医生在精细分析因证前提下，经过认真思辨而获得的证治概念和处治活法。……求意的关键在人思虑，亦即辨证和思考问题的细致全面。”诠释了“医者意也”的这种境界。人命至重，有逾千金。医疗实践是一种特殊复杂的脑力劳动，必须积极思考，详细推究，拿出自己独立的见解，来不得一丝怠惰和马虎，更不能“各承家技，始终顺旧”，没有自己的见解。历代名医都发表过类似看法：“医之病，病在不思”(罗天益)。“进与病谋，退与心谋”(李士材)。“处一得意之方，亦须一味味千锤百炼。文章自古难，得失寸心知，此道亦尔。鲁莽应接，正非医者救济本旨”(傅青主)。积极思考，自出机杼，相对于疏于思考、始终顺旧的懒惰作风而言，更具有鞭策意义，这应该是医意的最基本内涵，最起码的境界。
知常达变，圆机活法是“医者，意也”的第二种境界。
积极思考，自出机杼是对医家的最基本要求，一般不离常规法度，如果过于拘泥，难免套方套药。要达到更高境界，仅仅满足于此是肯定不够的。辨证论治是中医治病的根本特色，与西医讲求共性相比，中医更重视个体差异和三因制宜，以个体化处置为临床治疗的最高层次。要知道人体是复杂的非线性系统，张景岳曾谓“证随人见”，认识到疾病的多变性和不确定性，即所谓“世有刻板之方，人无刻板之病”。
清代俞震说：“盖以法也者，不过梓匠轮舆之规矩，病不以规矩以为患，医第循规矩以为治？常者生焉，变者死焉，转恨医之法未备也。不知法岂能备，要在乎用法者之巧耳。闻之名医能审一病之变与数病之变，而曲折以赴之。操纵于规矩之中，神明守规矩之外，靡不随手而应，始信法有尽而用法者之巧无尽也。”曹炳章亦说：“医之治病，虽有成法规矩，成法之中，尤寓变化之巧。规矩之法有尽，而用法变化无穷也。”都是说要知常达变，圆机活法。有人用五苓散治小儿泄泻，以收利小便即所以实大便之功。还有医生取用利尿药双氢克尿噻治疗小儿泄泻，同样取得满意效果，其意也在“利小便即所以通大便也”。又如治疗痤疮，通常是用枇杷清肺饮治之，但亦可按“肺与大肠相表里”理论用小承气汤泻肠以清肺，还可按“诸痛痒疮，皆属于心”的理论用清心丸清心以治肺，这后二者即属圆机活法。秦伯未用阳和汤治痰饮咳喘，施今墨用紫雪丹治疗热痹，章次公用六神丸治心脏病等也是例子。
中医治病既讲原则性，又讲灵活性。原则性是说它有各科“准绳”、“金鉴”、教科书之类作为指导，体现了它的科学性；灵活性是说它不能死守教条，固执一法。与西医相比，中医的特点在于更讲究灵活性。中医的灵活性与某些艺术在一定程度上有相似性，像绘画，最忌依葫芦画瓢，它讲究的是“活”字。绘画靠的是灵感，中医讲究的是悟性。前贤曾以对弈、兵法、作文等为例比喻中医的这种灵活性：
喻嘉言说：“医者意也，如对敌之将，操舟之工，贵乎临机应变。兵无常形，水无常势。”
杨西山说：“医犹学弈也，医书犹弈谱也。世之善弈者，未有不专心致志于弈谱，而后有得心应手之一候。然对局之际，检谱以应敌，则胶柱鼓瑟，必败之道也。医何独不然？执死方以治活病，人命其何堪哉？故先哲有言曰：‘检谱对弈弈必败，拘方治病病必殆’。”
傅青主说：“医犹兵也，古兵法阵图无一不当究，亦无不当变。运用之妙，存乎一心。妙于兵者，即妙于医矣。病千变，药亦千变。”
这些都有助于帮助我们理解“知常达变，圆机活法”的内涵。下面举例证之：
露水煎药——范文甫诊治一人，患秋温大热，百药不能退。查阅前医所处方药皆为白虎、苇茎汤之类，方颇切当，亦无别法可用。适见当地多栽荷花，叶上露珠颇多。即令晚上取干净毛巾四条，蒸透，拧极干，于稻田中收取露水，用以煎药；二日热退病安。范称：此从气候悟出，医方中所无。说明其用露水煎药，乃权宜之法。《随息居饮食谱》说：“荷叶上露，清暑怡神”，取来用以清润肺胃，辅佐白虎、苇茎等方药而效。
粥皮治皮——邹大麟，清代宜*县名医，生平治病，不执古方，时出新意。有金姓病人得一怪病，遍体发痒，搔之乃止，肤如蛇蜕，历治不瘳。问治于邹大麟，公曰：“毋须药，令其妇取红米粥皮饮之。”渐然而愈。询其故。公曰：“凡物皆有精华，皆浮于上。粥皮者，米壳之精华也，养阴润燥。红者入血分也，以皮理皮，物以类从，有何怪哉。”此案颇具巧思，以皮治皮，古法有之。邹氏所言医理，亦令人服。
犀角地*汤治呃逆——章太炎之兄章椿柏76岁那年生了一场重病，呃逆六昼夜不止。手足肿胀，头面亦肿，舌干，烦躁，病势颇险。太炎邀恽铁樵诊之。当时，医生们均主张用丁香柿蒂汤治之。恽氏诊后，坚决反对。认为病人呃逆系由年高久病，津液涸干所致，不同于一般呃逆，用丁香柿蒂类套方必然无效。主张用犀角地*汤凉血润燥。椿柏亦通医，认为用是方不合常理，不敢服用。但碍于太炎先生面子，勉强吃了一剂。孰料，当夜即酣睡通宵，翌晨呃逆亦轻减，浮肿亦渐退，继经调理而愈。
当然，圆机活法要适得其所，不能一味无限制地追求变通，那就可能走到另一个极端了。余瀛鳌先生说：“医者意也，并不是意味着医者在诊病时可以臆想臆说。”张景岳的话说得公允：“圆活宜从三思，执持须有定见。”
出奇制胜是“医者，意也”的第三种境界。
知常达变、圆机活法诚属灵活思考，但一般还是未出中医理论的范畴。有时在传统理论受时间、地点、经济条件等因素的限制，一时无法按常规处理时，就需要开动脑筋，发挥创造性，就像《张氏医通》指出的“夫病有不见经论之异证，则其治亦必有不由绳墨之异法”。有时遇到疑难病症，既或博极医源，亦无现成模式可循，只有临机应变，发挥创造性思维。或者能触类旁通，独出心裁，恍然有悟，所谓“灵机一动，计上心来”，通过取类比象，取法奕道，模拟兵法等等，由此而发挥、创造出新颖独特的新思路、新方法，如同诗仙李白一样“飘然思不群”，才高识妙，不同凡响。《素问·示从容论》：“夫圣人之治病，循法守度，援物比类，化之冥冥。”是说良医治病，既能遵循法度，还能援引同类事物进行比较，通过思考而变通创新，即所谓“化之冥冥”。此时突破常规，出奇制胜，如步出神入化之境，开辟出一种治法的新天地。此种出奇制胜，乃是医意之最高境界。叶天士之用蛎壳治产妇交骨不合，滑寿之用桐叶催生等案即属此类：
蛎壳治交骨不合——《志异续编》有一医案：叶天士的儿媳临产以后，交骨不合，投药不效。恰巧天士脚踩一物，弯腰拾之，乃是蛎壳，即令煎汤，服之即愈。盖蛎蛤之类其形皆两片相合，性本喜合不喜开，用治交骨不合，取其性也。
百合苏叶治失眠——范文甫熟谙医意之道，尝云“医之方药，无所不可，固不必拘一格以求备，亦不必得一验而自矜。”曾治*某失眠，苦于不寐，“百药不能治”。范氏以百合30g、紫苏叶9g二味为方，3剂而安。有问曰：“以此药治失眠，本于何书？”范氏答曰：“吾尝种百合花，见其朝开暮合。又种紫苏，见其叶朝仰暮垂，取其意而用之。”
落叶催生——元代名医滑伯仁“治人疾，不拘于方书，而以意处剂，投无不立效”。某年秋日，滑氏游虎丘山。适有一富家孕妇难产，想请他出诊，同游者游兴正浓，不让他去。其时适有一片梧桐叶落地，滑遂拾起交给病家说：“拿回去用水煎服作汤喝下。”过一会儿，病家来人报说，小儿已产。众人皆奇，问此方出自何书？滑答曰：“医者意也，何方之有？夫妊已十月未产者，气不足也。桐叶得秋气而坠，用以助之，其气足，宁不产乎？”后人有效仿而用之无功者，非其时也。
此案从“秋叶当落”的自然规律中悟出其引经助产之功，确为医意之典型例子。类似故事还见于叶天士。
鲁迅先生曾在《朝花夕拾》中引用之，并评说：“医者意也，其时是秋天，而梧桐先知秋色。其先百药不投，今以秋气动之，以气感气。”看来，鲁迅先生是理解“医者意也”的含意了。
当然，这种飘然用意、出奇制胜的能力绝非寻常医辈所能达到，必须是学养渊博，才高识妙者才能达到这一境界。前贤所谓“巧妙讵能骤得，必博览群书，简炼揣摩，由博返约，加之临证多则见识广，所谓熟能生巧是也”。医家如果没有一番博学通经的工夫，不必勉强追求飘然用意境界，所谓“学不博无以通其变”是也。
需要指出的是，飘然用意不可滥用。不加限制地随心所欲，任意附会，会走到另一个极端，甚至误入玄虚、唯心主义的陷坑。苏东坡对此早就举例予以讥讽：“……以笔墨烧灰饮学者，当治昏惰耶？推此而广之，则饮伯夷之盥水可以疗贪，食比干之馊余可以已佞，舐樊哙之盾可以治怯，嗅西子之珥可以疗恶矣。”这些显然都是荒诞不经的。
笔者认为，为医者，如要驾驭“医者意也”的理念，必须作到第一层次，起码能积极思考，自出机杼，则可以治病了；努力达到第二境界，临证能知常达变，圆机活法，已经臻于上乘，可为名医了；至于达到第三境界，飘然用意，出奇制胜者，应该称得上大师级人物了，不下一番苦功是难以企及的。
本文摘自《中国中医药报》，年4月14日。明德初心仅作为学术分享使用。
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