耳鸣是临床常见症状,发生率很高,估计中国1.3亿耳鸣患者。虽然人数众多,但并不是所有的耳鸣患者均就医治疗,只有那些以耳鸣为第一主诉并且影响休息、学习和工作,甚至使患者感到非常苦恼时才来耳鸣门诊求医。如果患者同时有眩晕、耳聋、耳鸣、头痛等症状时,以眩晕为首要症状者多首先到眩晕门诊求医,以耳聋为首要症状者则首先到耳聋门诊求医。
1 耳鸣的诊断原则
首先是寻找耳鸣的病因,应从三个方面寻找病因:一是听觉系统疾病,二是除听觉系统以外的全身疾病,三是心理问题或疾病。在选择各种检查方法时应该有的放矢,尽可能找到耳鸣的病因、诱发因素、加重或缓解的因素,避免漏诊和误诊严重的疾病,比如听神经瘤、颅内外血管畸形、桥小脑角胆脂瘤等。
2 耳鸣的治疗
首先应该对因治疗,比如治疗突聋、梅尼埃病、中耳炎、听神经瘤、颈椎病、动脉硬化、动静脉畸形、脑血管意外、腭肌阵挛、咽鼓管异常开放等。病因明确、对因治疗后病因治愈耳鸣也同时消失,这类患者的结果是理想的,也是大部分医生都能做到的。对于病因不明确的、病因明确但久治不愈的、病因明确但治愈后仍遗留长期严重耳鸣的患者,应该采取对症和对因同时治疗的综合疗法:急性耳鸣(病程在3月内)应按照突聋的治疗方案和方法进行治疗。慢性耳鸣(病程超过3月)则主要采取综合治疗方法。
对症治疗的方法很多,比如掩蔽疗法、松弛疗法、生物反馈疗法、微波、电刺激、药物等等。但任何方法都必须包括心理咨询和治疗,否则,不能解决与耳鸣相关的心理问题。目前国际流行的耳鸣习服疗法(tinnitusretrainingtherapy,TRT)也是一种综合疗法]。该疗法的首倡者美国Emory大学的Jastreboff教授日前曾来中国讲学。TRT疗法是按照他首先提出的耳鸣神经生理模型发展而来,其目的是让患者适应或习惯耳鸣,内容则包括咨询(counseling)和声治疗(soundtherapy)。在早期有关TRT的文献中,咨询的内容包括讲解耳鸣的相关解剖和生理病理知识、转移注意力、松弛训练、心理咨询和调适,而声治疗被称为不全掩蔽。声治疗与掩蔽非常相似,二者的根本区别一是声治疗音量要小,二是声治疗不用纯音或窄带噪声,而用白噪声或自然界的声音,而以往的掩蔽疗法用中心频率与耳鸣一致的纯音或窄带噪声。将“不全掩蔽”改为“声治疗”表明Jastreboff对TRT进行了修正和发展。
现在的TRT疗法可以使患者在3个月时基本适应和习惯耳鸣,而数年前的TRT疗法需要6个月才能使患者见到疗效。TRT疗法要求患者坚持最少18个月的时间以便巩固效果。TRT疗法的适应症是:病因不明确的耳鸣、病因明确但久治不愈的耳鸣、病因明确但治愈后仍遗留长期严重耳鸣的患者。虽然Jastreoff没有明确提出TRT疗法的疗效标准,但根据该疗法的目的不难推断出以下疗效评定标准:治愈:耳鸣完全消失,伴随症状也完全消失;或不管耳鸣响度怎样变化,在所有时间里完全适应。显效:耳鸣明显减弱12以上,伴随症状也明显减弱12以上;或不管耳鸣响度怎样变化,在80%时间里大部分适应。有效:耳鸣减弱13,伴随症状减弱13以上;或不管耳鸣响度怎样变化,在50%时间里部分适应。无效:耳鸣不变或加重,伴随症状不变或加重;或在所有时间里仍不适应。Jastreboff报告对耳鸣患者行TRT治疗18个月疗效在80%以上,但有3.5%的加重者,这可能与心理问题的性质和严重程度有关(Jastreboff本人为患者咨询,他是神经科学家,不是心理学家)。因此,对于那些心理问题严重甚至有严重心理疾病的患者,还应该找心理医生来解决。
3 耳鸣与心理问题
耳鸣与心理密切相关,心理问题可以是耳鸣的原因,也可以是耳鸣的结果。可以说每个来就诊的耳鸣患者都有心理问题。因此对于耳鸣的患者,医师可以告之:“您有两方面问题,一是耳鸣,二是与耳鸣相关的心理问题。有时候,心理问题的严重程度可以超过耳鸣本身。”患者明白了耳鸣与心理问题的关系之后,可以积极主动地配合治疗。
由于耳鸣与心理因素密切相关,每个耳鸣患者都可能存在心理问题,所以在临床上应该避免任何负面意见的影响,比如尽量不对患者说“不好治”、“没有好办法”等等。患者最常关心的问题是“我的耳鸣能治疗吗?”、“耳鸣有什么好办法和特效药?”、“耳鸣有什么新进展?”。作为治疗耳鸣的医生,应该简短、肯定而又巧妙、不失原则地回答患者提出的问题,让患者存有希望。在书写病历下诊断时,病因不明确的耳鸣可以写“耳鸣,原因待查”,病因明确的可以写“耳鸣,突聋后遗症”。最好不写“神经性耳鸣”,因为很多患者已经获得的信息是“神经性耳鸣不好治,就像得了癌症一样”,这无形当中增加了患者的心理负担。
针对中国的文化背景与美国的差异,应该发展中国版的或中国特色的TRT疗法。Jastreboff在实行TRT治疗时不提倡用药物,而在中国,绝大多数人认为只有药物才能治病,不给药物就很难取得耳鸣患者的信任,所以应该给予药物,哪怕是安慰剂也是值得尝试的。
TRT是目前很好的耳鸣综合治疗方法,但在中国还没有被广大耳鼻咽喉科医生认真了解,更谈不上临床推广应用了,所以,应该做好培训和推广工作。现在应该是建立国内初步的耳鸣程度分级与疗效评定标准,并认真做好宣传、培训和临床推广工作,缩小与国外同行在耳鸣研究、诊断和治疗方面差距的时候了。
本文摘自：王洪田、*治物、李明、胡岢《耳鸣诊治基本原则与耳鸣习服疗法》一文
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